회원 가입

사이트 이용정보 입력

  • 영문자, 숫자, _ 만 입력 가능. 최소 3자이상 입력하세요.
초기 면접지
①접수번호 자동으로 발급 면접일시 2019-06-20
면접자 (인) 면 접 자 센터    가정    전화    기타 ()
면접경로 본인 요청    센터에서 발굴    타기관 의뢰()    기타()   


②신청인일반적사항 성명 ( 여  남) 연락처
생년월일 최종학력 무학    초졸    중졸    고졸    대졸   
현주소

장애유형 () 장애 / () 급 중복장애 있음    없음 () 장애 / () 급
결혼유무 비혼    기혼    ( 사별  이혼)
약 물
직 업 비혼    계약직    일욕직    없음    ( 직종 : )
개인소득원 근로소득    일반수급    조건부 수급    차상위    가족지원    기타    ()
주거형태 비혼    아파트    빌라    거주시설    자립체험홈    기타    ()
주거방법 자립홈/체험홈    집단    단독 ( 자가  전월세)  무상)     기타    ()
③가족사항 가 족 원 ( 총 명 ) 부    모    조부    조모    배우자    자녀    ( 딸 : 명 , 아들 : 명 )
동거가족 ( 총 명 ) 부    모    조부    조모    배우자    자녀    ( 딸 : 명 , 아들 : 명 )
④기능적사항 대 화 가능    어려움    불가능    식 사 혼자가능    어려움    불가능   
보 행 가능    어려움    불가능   
이용 보장구 전동휠체어    스쿠터    수동휠체어    클러치/목발/워커

전동휠체어    흰지팡이    보청기    기타 ()
⑤서비스이용현황 활동지원 미사용    사용    (월평균 이용시간 : 시간)
의료보장 의료급여 1종    의료급여 2종    건강보험   
기타서비스
⑥자기진술(욕구)
회원가입   본 기관의 회원으로 가입하는 것에 동의합니다. *성명 (서명)

대표 : 최징기 | 상호 : (사)진해장애인자립생활센터 | 사업자등록번호 : 609-82-15228
주소 : 경남 창원시 진해구 냉천로 83, 석동메디칼빌딩 303호 | Tel : 055) 541-0204 | Fax : 055) 541-1366
copyright ⓒ Jinhae Centet For Independent Living of the Disabled, Inc all rights reserved.

055-541-0204

(사)진해장애인자립생활센터 고객지원센터 운영시간
평일 오전 09:30분 ~ 오후 06:30분 까지 / 주말 및 공휴일 휴무